Prehlásenie o vzdaní sa odvolania

V zmysle § 53 zákona č. 71/1967 Zb. o správnom konaní v znení neskorších predpisov, 
.................................................... ................ sa vzdávam odvolania proti rozhodnutiu vydaného stavebným úradom Pusté Úľany, pod č. ...........................................................................
zo dňa ...................................., ktorým sa povoľuje stavba : .......................................................
............................................... na parc. č. ................................ v kat. území ...............................
v ....................................... , stavebníkovi ....................................................................................
.................................................................................................................................... .

Pusté Úľany dňa : .........................................