Stavebník (alebo jeho splnomocnený zástupca):
meno (názov firmy): .....................................................................................................................
adresa (sídlo): .............................................................................................. PSČ: .......................
kontakt (tel. č., e-mail): ................................................................................................................

obec Pusté Úľany
Stavebný úrad
Hlavná 111
925 28 Pusté Úľany

v ......................... dňa .........................
Vec:
Žiadosť o povolenie zmeny stavby pred jej dokončením v súlade s § 68 zákona č. 50/1976 Zb. o územnom plánovaní a stavebnom poriadku (stavebný zákon) v znení neskorších predpisov a podľa § 11 vyhlášky č. 453/2000 Z. z., ktorou sa vykonávajú niektoré ustanovenia stavebného zákona.
(1)	Žiadosť o povolenie zmeny stavby pred jej dokončením obsahuje
číslo právoplatného územného rozhodnutia, ak bolo vydané: .....................................................
číslo právoplatného stavebného povolenia: .................................................................................
a)	meno, priezvisko (názov) a adresu (sídlo) stavebníka
meno (názov firmy): ...............................................................................................................
adresa (sídlo): .........................................................................................................................
korešpondenčná adr.: .............................................................................................................
meno poverenej osoby: ..................................................................................tel.: .................
e-mail: ....................................................................................................................................
splnomocnená organizácia/osoba
meno (názov firmy): ...............................................................................................................
adresa (sídlo): .........................................................................................................................
korešpondenčná adr.: .............................................................................................................
meno poverenej osoby: ..................................................................................tel.: .................
e-mail: ....................................................................................................................................

b)	označenie stavby a časti, ktorej sa zmena týka
označenie (názov/stavebný objekt) stavby: ........................................................................
druh, účel: ...............................................................................................................................
miesto stavby (ulica, obec,): ..................................................................................................

c)	opis zmien a ich porovnanie so stavebným povolením a overenou projektovou dokumentáciou
.................................................................................................................................................
.................................................................................................................................................
.................................................................................................................................................
.................................................................................................................................................
.................................................................................................................................................
-	miesto stavby (obec, ulica, parcelné čísla pozemkov podľa katastra nehnuteľností, na ktorých sa má zmena stavby uskutočňovať, číslo listu vlastníctva /LV/, druh pozemku s uvedením vlastníckeho alebo iných práv, ktorých sa stavebné povolenie týka)
ulica, obec: .............................................................................................................................
	parcelné čísla	č. LV	druh pozemku	vlastník (iné právo) meno, adresa 
	......................	....................................	.............................................................
	......................	....................................	.............................................................
	......................	....................................	.............................................................
	......................	....................................	.............................................................
	......................	....................................	.............................................................

(2)	K žiadosti o povolenie zmeny stavby pred jej dokončením sa prikladá
a)	projektová dokumentácia v dvoch vyhotoveniach, ktorá obsahuje
1.	súhrnnú správu obsahujúcu údaje ustanovené v § 9 ods. (1) písm. a) a b) v rozsahu navrhovanej zmeny vrátane údajov, či navrhovaná zmena stavby bude mať účinok na okolie stavby, životné prostredie alebo užívanie stavby,
2.	situačný výkres, ak sa mení vonkajšie pôdorysné alebo výškové usporiadanie stavby,
3.	stavebné výkresy v rozsahu navrhovanej zmeny,
4.	ak ide o zásah do nosnej konštrukcie, statické posúdenie navrhovanej zmeny

b)	doklady o prerokovaní s orgánmi štátnej správy, ktorých záujmy sú navrhovanou zmenou stavby dotknuté (rozhodnutia, stanoviská, vyjadrenia, súhlasy, posúdenia alebo iné opatrenia dotknutých orgánov štátnej správy a obce, iných dotknutých orgánov a organizácií, ktorých záujmy môžu byť navrhovanou zmenou stavby dotknuté)

(3)	Ak zmena stavby spočíva iba v nepodstatných odchýlkach od projektovej dokumentácie overenej v stavebnom konaní (napr. sa nemení umiestnenie, pôdorysné ani výškové ohraničenie stavby, účel, konštrukčné ani dispozičné riešenie), možno zmenu po dohode so stavebným úradom vyznačiť priamo v overených vyhotoveniach pôvodnej projektovej dokumentácie stavby a prerokovať v kolaudačnom konaní.

(4)	Podľa odsekov (1) až (3) sa postupuje primerane aj pri žiadostiach o povolenie zmien podmienok pôvodného stavebného povolenia.
dátum a číslo stavebného povolenia: .....................................................................................
právoplatnosť: ........................................................................................................................

projektant:
meno (názov firmy): ...............................................................................................................
adresa (sídlo): .........................................................................................................................
korešpondenčná adr.: .............................................................................................................
meno poverenej osoby: ..................................................................................tel.: .................
e-mail: ....................................................................................................................................

údaj o tom, či sa stavba uskutočňuje zhotoviteľom alebo svojpomocou:
•	dodávateľsky:
meno (názov): ........................................................................................................................
adresa (sídlo): .........................................................................................................................
korešpondenčná adr.: .............................................................................................................
meno poverenej osoby: .................................................................................tel.: ..................
e-mail: ....................................................................................................................................
•	svojpomocne, pod odborným vedením:
meno (názov): ........................................................................................................................
adresa (sídlo): .........................................................................................................................
korešpondenčná adr.: .............................................................................................................
•	bude určený vo výberovom konaní 

účastníci konania:
-	susedné pozemky a susedné stavby
ulica, obec: .............................................................................................................................
	parcelné čísla	č. LV	druh pozemku	vlastník (iné právo) meno, adresa 
	......................	....................................	.............................................................
	......................	....................................	.............................................................
	......................	....................................	.............................................................
	......................	....................................	.............................................................
	......................	....................................	.............................................................

Ďalšie prílohy: 
1.	doklad o zaplatení správneho poplatku
2.	splnomocnenie na zastupovanie v stavebnom konaní (ak žiadosť podáva stavebník prostredníctvom svojho zástupcu)
3.	fotokópiu územného rozhodnutia, ak bolo vydané a stavebného povolenia
4.	listy vlastníctva a kópiu z katastrálnej mapy – pre stavebné pozemky (originály)
5.	listy vlastníctva susedných nehnuteľností (z katasterportálu)
6.	doklady, ktorými stavebník preukazuje vlastnícke alebo iné právo podľa § 139 ods. (1) stavebného zákona, ak o stavebné  povolenie žiada nájomca, pripojí písomnú dohodu s vlastníkom stavby
7.	doklady o rokovaniach s účastníkmi konania, ak sa konali pred podaním žiadosti
8.	výpis z obch. registra alebo živnostenského registra stavebníka (ak ide o právnickú osobu, alebo osobu podnikajúcu podľa osobitných predpisov)
9.	fotokópia právoplatného územného rozhodnutia, ak bolo vydané
10.	fotokópia právoplatného stavebného povolenia, ak s jedná o zmenu dokončenej stavby
11.	meno a adresu stavebného dozoru + fotokópiu osvedčenia (pri jednoduchých stavbách a ich zmenách, ak stavebník uskutočňuje stavbu pre seba svojpomocou): .................................................................................................................................................
alebo
12.	meno a adresu kvalifikovanej osoby + fotokópiu diplomu (stavebný alebo architektonický smer) alebo fotokópiu maturitného vysvedčenia (stavebný smer) a čestné vyhlásenie o praxi v odbore (min. 3 roky): ..............................................................................................
13.	iné (uviesť):
...................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................
.................................................................................................................................................
.................................................................................................................................................
.................................................................................................................................................

Poznámka:
Rozsah uvedených dokladov môže byť podľa povahy stavby zúžený, ale i rozšírený o ďalšie doklady a údaje potrebné k vydaniu rozhodnutia. Po preskúmaní predložených dokladov môžu podľa povahy veci vyplynúť požiadavky na doplnenie ďalších údajov a dokladov.

Súhlasím so spracovaním uvedených osobných údajov v zmysle zákona č. 122/2013 Z. z. o ochrane osobných údajov a o zmene a doplnení niektorých zákonov na účel spracovania tejto žiadosti v rozsahu poskytnutých údajov.

VYHLÁSENIE: 
Vyhlasujem, že vyššie uvedené údaje sú pravdivé.

	............................................................	meno a podpis stavebníka
	(štatutárneho zástupcu)
	(odtlačok pečiatky)

Žiadosť o povolenie zmeny stavby pred jej dokončením sa podáva písomne.

Pri podávaní žiadosti je potrebné zaplatiť správny poplatok v zmysle zákona č. 145/1995 Z. z. o správnych poplatkoch v znení neskorších predpisov. Platba kolkom nie je možná.