Obec Pusté Úľany
	Hlavná 111/66
	925  28 Pusté Úľany

Vec: Žiadosť o zrušenie zápisu do evidencie samostatne hospodáriacich roľníkov (SHR)

Meno, priezvisko, titul: ..............................................................................................................       
Rodné číslo: .................................................................................................................................                   
Adresa trvalého pobytu: ............................................................................................................
ulica: ........................................		číslo: ........................................
mesto/obec: .............................		PSČ: ........................................
Telefónny kontakt/e-mail: .........................................................................................................
Obchodné meno: ........................................................................................................................
IČO: ............................................................................................................................................
týmto podľa § 12b zákona č. 105/1990 Zb. o súkromnom podnikaní občanov v znení neskorších predpisov týmto žiadam o obec Pusté Úľany o zrušenie zápisu v evidencii SHR a v osvedčení o zápise do evidencie SHR vydaného dňa ........................., 
pod  číslom ......................... 

Dôvodom žiadosti je ukončenie poľnohospodárskej výroby ku dňu ...........................................

                                                                  
                                
                                          		    ..............................................
                                                                       	                	  podpis žiadateľa
V Pustých Úľanoch dňa .........................